کم شنوایی در افراد مسن-بخش پنجم

 

نگاهی اجمالی به سیستم عصبی شنیداری

شنوایی به وسیله مجموعه ای از فیبرهای عصبی که اطلاعات حسی را از سیستم محیطی به سیستم مرکزی میبرد اتفاق میافتد.لذا بدون وجود یک سیستم عصبی و یک مرکز پردازش شنیداری شنوایی ممکن نیست.این سیستم عصبی شنوایی مرکزی دارای هسته های مختلفی است که هذکدام از این هسته ها اطلاعات را از بخشها و هسته های مختلف میگیرند و به هسته های مختلف انتقال میدهند.عصب شنیداری مرکزی از حلزون به سمت قشرشنوایی میرود.برای مثال شمار سلولهای عصبی در ناحیه هسته حلزونی میمون 88000 میباشد که تعداد ان در سطح کورتیکال به 102000000 میرسد.هسته های حلزونی اولین محل و ایستگاه شنیداری است که اطلاعات شنیداری اول به انجا میرسند و سپس از آنجا به سایر بخشه انتقال میابند.75% از راههای عصبی به صورت دگرسویی است و 25% آن بصورت همانسویی میباشد.بعد از رسیدن اطلاعات عصبی به هسته های حلزونی دو راه برای انتقال اطلاعات وجود دارد.آکسون هایی که هسته حلزونی را ترک میکنند مقصد خاصی دارند. بخش شکمی هسته حلزونی اکسون خود را به سمت مجموعه زیتونی فوقانی میدهد و بخش شکمی و  پشتی هم اطلاعات خود را به کولیکولوس تحتانی و نوار لمینکوس خارجی.

مجموعه زیتونی فوقانی محلی است بری پردازش دوگوشی,انتقال و رفلکس که دارای 3 بخش است:

1-lateral super olivary

2-medial super olivary

3-medial nucleus of trapozal body

مجموعه زیتونی فوقانی اطلاعات را از دو گوش بوسیله هسته حلزونی دریافت میکند و مجموعه زیتونی فوقانی و هسته های حلزونی جز سیستم تحتانی شنیداری هستند. لمینکوس خارجی اطلاعات دگرسویی را از هسته حلزونی و اطلاعات همانسویی را از مجموعه زیتونی فوقانی دریافت میکند.کولیکولوس تحتانی با بخش مغز میانی در ارتباط است و محل یسنپاس فیبرهایی از هسته حلزونی,لمینکوس خارجی و مجموعه زیتونی خارجی است.بصورت بالقوه میتوان گفت که کولیکوس تحتانی تقریبا محل سیناپس همه راههای عصبی شنیداری میباشد,مثلا راه دگرسویی که از هسته حلزونی پشتی و شکمی میرسد,راه شنوایی همانسویی و راه دوگوشی که از مجموعه زیتونی فوقانی به انجا میرسد در واقع کولیکولوس تحتانی محل تجمع راههای عصبی شنیداری تحتانی میباشد.ریموت اذعان دارد که این مسیر صعودی شنیداری بصورت تونوپیکی است مثلا بخش شکمی کولیکولوس تحتانی به فرکانسهای بالا  بخش پشتی به فرکانسهای پایین کوکو شده است.جسم زانویی داخلی محل اتصال اطلاعات شنیداری با کورتکس است و شاملهای بخش های پشتی,شکمی و میانی است. در نهایت کورتکس شنوایی که شیار سیلوین در قسمت قدامی فوقانی تمپورال قرار دارد.شکل زیر نشاندهنده شکل شماتیک سیستم عصبداری شنیداری است.

 

 

 روند کهولت سن بصورت عمومی بر روی سیستم عصبی و بصورت موضعی و جزئی بر روی سیستم  عصبی شنوایی تاثیر میگذارد.آتروفی در نورونها,کاهش تعداد انها و کاهش در اندازه جسم سلولی و هسته و دندریت ها از جمله این تغییرات مرتبط با افزایش سن میباشد.سایر نشانه ها هم میتوان به عدم بلوغ عصبی اشاره کرد.تغییرات مرتبط با سن در هسته های حلزونی تا کورتکس وجود دارد. چند تن از دانشمندان مثل ساتو و هنسن از جمله افرادی بودند کع بر روی تغییرات مرتبط با سن پرداخته اند .این دانشمندان تغییرات اندازه و تعداد  را در فیبرهای عصبی مورد بررسی قرار داند و کاهش در تراکم فیبرهای عصبی به همراه افزایش رنگدانه ها را گزارش کردندبرخی دیگر از دانشمندان مثل مورفی این  نتایج را تایید کردند.بعدها دانشمندان دیگر مثل اسمارک یافتند که در هسته حلزونی در بخش شکمی حجم عصبی کاهش یافته اسن و د رسن  سالگی این اتفاق افتاده است.کاهش در تراکم فیبرهای عصبی و کاهش در مویرگها و رگها کوچک در افزایش در ساختارهای چربی در این بخشها در بیماران مسن دیده شده است.کراک متذکر شد که حجم و تراکم عصبی در افراد مسن بسیار کاهش میابد. کراک برخلاف مورفی شواهدی بر کاهش تراک عصبی نیافت ولی دژنراسیون را در بافت عصبی در افراد مسن نشان داد.برادی فردی بود که یک مطالعه وسیع بر روی تغییرات سیستم شنوایی عصبی در گروه جمعیت از نوزادی تا 95 سالگی انجام داد و بخشهای لوب تمپورال و بخشهای پیش مرکزی و پس مرکزی را مطالعه نمود.میزان کاهش در تعداد فیبرهای عصبی در بخش فوقانی تمپورال با توجه به افزایش سن زیاد بود به گونه ای که رابطه ای یک به یک بین آنها برقرار بود.برخی دیگر از دانشمندان که کار مشابهی انجام میداند این مورد را گزارش نکردند.

بطور خلاصه تغییراتی در سیستم عصبی شنیداری متناسب با افزایش سن وجود دارد و این تغییرات در همه افراد مشابه نیست.

کم شنوایی که با دلایل پزشکی است و با پیرگوشی بروز میکند:

برخی از انواع پیرگوشی وجود دارد که در اثر تغییرات گوش داخلی و عصب شنیداری ایجاد میشود.در فرد مسن به همراه پیرگوشی برخی دیگر ازبیماریهای برای گوش بوجود می اید که نتایج انها باهم بوقوع میپیوندد.

اتوتوکسیتی:

میدانیم که افراد مسن بیشتر از سایر افراد دارو مصرف میکنند و این انواع مختلف داروها میتواند مصرف شود. بطوز متوسط هر فرد مسن در سال 4.5 مورد مصرف داروی تجویزی و 2.5 مورد مصرف داروی غیرتجویزی دارد.داروهایی مثل داروهای فشار خون,قلب و عروق,روماتیسم و بیمارهای مفصلی میباشند که بیشتر این داروها برای افراد مسن تجویز میشوند.برخی از این داروها  خاصیت اتوتوسیک دارند و باعث کاهش شنوایی حسی عصبی میشود.

اصطلاح فارماکونیتیک به مراحل جذب,تغییر و متابولیسم و دفع اشاره دارد.تغییراتی که در افراد مسن وابسته به سن ایجاد میشود عبارت اند از: تغییراتی که در فیزیولوژی سیستم معدی ایجاد میشود,تغییراتی که در جذب و جریان رخ میدهد و تغییرات در سیتم بدن که باعث تغییر در جریان دارو میشود.تغییرات در توده کبدی که باعث میشود تا جذب دارو دچار تغییر گردد و تغییرات در توبولار و گرانولویی سیستم کلیوی که باعث اختلال در جداسازی و دفع دارو میشود.سایر تغییراتی که بدن بر پاسخ دارو میگذارد و پروسه فارموکونیتیک را تغییر میدهد.آخرین عامل هم هموستاز میباشد که دارو چقدر میتواند در بدن سازگاری یابد.در اثر پیرگوشی میتواند واکنشهای بین دارویی(مصرفهای مختلف) و مداخله پیرگوشی و دارویی میباشد.گروها مختلف دارویی تغییرات متفاوت وابسته به افزایش سن دارند  برای مثال داروی آنتیبیوتیک مثل آمیلوگلیکوسیز که برای بیماری قلبی عروقی مصرف میشود,داروی فورمسید و یا داروی محرک روانی که اینها هرکدام گروهای متفاوتی از دارو هستند,دفع و جداسازی این داروها در بدن با افزایش سن کاهش میابد لذا باید دز این داروها را در افراد پیر کم کرد . همچنین در افراد پیر متابولیسم کبدی برای برخی داروها کم میشود  مثلک کونین برای بیماری قلبی عروقی و دیازپام به عنوان داروی روانی. عوامل سمی داروها میتواند موارد زیر را ایجاد کند:

سرگیجه، کاهش شنوایی، وزوز، استفراغ، خستگی

مواردی از داروها هستند که بصورت اختصاصی بر روی شنوایی تاثیر دارند .این داروها از این نظر که کدام یک ، کدام بخش را تاثیر میدهد باهم متفاوت هستند مثلا داروی استرپتومایسین که برای وستبول سمی است و داروی کانامیسن و نئومایسین بر روی گوش شنوایی تاثیر دارد و جنتامایسین بر روی هردو تاثیر دارد.نومایسین بیشتر بر روی التهاب چشمی و غیره تجویزه میشود ولی کاربرد جراحی هم دارد و داروی استرپتو مایسین بر روی باکتری توبرکلوسیز تاثیر دارد.پاتوژنیک این داروهای آمینوگلیکوسیز بر این اسا است که این آنتیبیوتیک در بدن باقی میماند و بعدا به بافتهای گوش داخلی آسیب میگذارد.این دارو خروج کلیوی کمی دارد میتواند در گوش داخلی به ارگانهای داخلی اسیب بزند.آمینوگلیکولیز بیشتر به سلولهای موی خارجی تاثیر دارند و اگر سرم انها بیشتر باشد میتواند بر روی سلول مویی داخلی هم تاثیر گذارد.ابتدا فرکانسهای بالا مختل میکند و بعدا فرکانسهای پایین را, البته اگر سرم بالایی داشته باشد

نکته:

افراد مسن بیشتر تحت تاثیر داروهای آمینوگلیکولیز هستند ولی شنوایی انها بیشتر به دلیل پیرگوشی کاهش یافته است.

 

 

تاثیر داروهای اتوتوکسیک بیشتر به سطح سرم آنها بستگی دارد لذا باید سطح سرم این داروها چک شود.افراد مسن که تحت درمان شیمی درمانی با کیس پلاتین هستند.کیسپلاتین یک ماده است که در شیمی درمانی استفاده میشود.در برخی از تومورها مثل اسکواموس در سر و یا تومورهای سر و گردن احتمال شیمی درمانی با این ماده وجود دراد که میتواند کم شنوایی بدهد که هنوز رابطه آن معلوم نیست ولی در حالت کلی بر روی سلولهای مویی تاثیر دارد.ابتدا بر روی استریوسیسلسهای سلولهای مویی خارجی تاثیر دارد و باعث دژنراسیون سلولها در قاعده حلزون میشود که کمک کم به سمت قاعده کشیده میشود. سه ردیف از سلولهای مویی خارجی تحت تاثیر قرار میگیرند و کاهش سلولهای مویی بر روی سلولهای گنگلیون مارپیچی تاثیر بگذارد.در مراحل اول و دوم درمان با کیسپلاتین کاهش شنوایی در فرکانسهای بالا میشود و این میتواند در افراد مسن تغییرات آستانه بیشتری دهد.

سالیسالت ماده است که برای بیماریهای مفصلی و روماتیسم استفاده میشود و مشکلات شنوایی در اثر ان زیاد نیست.سالیسلات میتواند بر روی متابولیسم سلول مویی داخلی تاثیر گذارد و اگر سرم آن از 11.5% میلیگرم زیاد باشد میتواند باعث اتوتوکسیکی شود.اتوتوکسیتی آن به گونه ای است که میتواند باعث مکاهش شنوایی ملایم تا متوسط حسی عصبی شود که وزوز هم دارد.مشاهدات تایید کرده اند که پس از قطع سه روزه این شرایط به حالت قبلی برمیگردد.گزارش شده است که داروهای دیورتیک مثل فورمسید میتواند بر روی ترکیب یونی در استریا واسکولاریس تاثیر گذارد و باعث کم شنوایی حسی عصبی گردد.

بطور خلاصه باید گفت که خاصیت اتوتوکسیتی در داروها میتواند با افزایش سن زیادتر شود و استفاده از این داروها و وجود بالقئه پیرگوش این شرایط تشدید میشود.ادیولوژیست باید قبل از اینکه دارو را فرد استفاده کند یک ادیوگرام ایجاد کند تا بتواند تاثیر دارو را در مراجعات بعدی توصیف کند.

کاهش شنوایی ناشی از نویز:

کاهش شنوایی در افراد بزرگسال میتواند در اثر نویز هم ایجاد شود. در افراد مسن کاهش شنوایی ناشی از نویز میتواند با کاهش شنوایی ناشی از پیرگوشی مداخله کند و باهم بروز کند. تفکیک کاهش شنوایی ناشی از نویز با کاهش شنوایی ناشی از پیرگوشی سخت است, هر دو بر روی گوش داخلی تاثیر دارد و هردو آثر تقریبا مشابهی بر جای میگذارند. در کم شنوایی ناشی از نویز اینکه شدت نویز چقدر بوده است و در چه فرکانسی و اینکه فرد چه اندازه در مواجه با نویز بوده است بسیار مهم است.نویز بر روی گوش داخلی تاثیر دارد و این تاثیر نویز بصورت اختصاصی بر روی سلول مویی خارجی است. فرکانس در گیر در این نوع کم شنوایی فرکانس 4000 هرتز است که میتواند گفت بخشی از حلزون که نزدیک به قاعده است مثل پیچ انتهایی حلزون درگیر میشود.در پیرگوشی درگیری کمی از سیستم عصبی و ساقه مغز وجود دارد.طبقه بندی کم شنوایی ناشی از نویز بسیار سخت است. ابتدا در اثر نویز فرکانسهایی مثل 3000 یا 4000 یا 6000 میتواند بصورت ناچ افت کند ولی اگر مواجه فرد با نویز بیشتر طول لبکشد میتواند سایر فرکانسها را نیز درگیر کند . در افراد کم شنوا ناشی از نویز اغلب وزوز نیز گزارش شده است.چند تن از دانشمندان مثل برگر و روسن گزارش کرده اند که در افرادی که در محیطهای صنعتی مشغول هستند و نویز زمینه برای آنها وجود دارد این افراد در فرکانسهای بالا افت دارند و در مقابل افرادی که در محیطهای عاری از نویز هستند در این فرکانسها شنوایی بهتری دارند.کاهش شنوایی ناشی از نیوز با کاهشی که در اثر پیرگوشی ایجاد میشود به سختی از هم تفکیک مسوند چون اثار تقریبا مشابهی دارند.گیتز خاطرنشان کرده است که افراد پیر میتوانند در اثر عوامل مختلف دچار کاهش شنوایی شنود که در طول عمرشان به آنها وارد شده است مثل: تغییرات وابسته به سن,بیماریها,داروهای مورد مصرف و ژنتیک و عادت غذایی

با این حال جدا کردن هرکدام از کاهش شنوایی ها بر اساس عوامل ایجاد کننده بسیار کمک کننده است و الان تحقیقات بسیار ی بر روی آنها انجام میشود.با وجودی که این کار بسیار سخت است ولی باز میتوان با استفاده از آن راهبردهای کلینکی خوبی داشت و بتوان با استفاده از آن در توانبخشی و تجویز سمعک خوب عمل کرد.

تومور آکوستیک یا آکوستیک نورینوما:

از لحاظ بافت شناسی سلولهای شوآن بافتی در حلزون و وستیبول بسیار مهم هستند.تومور آکوستیک یک تومور خو خیم است که از سلولهای شوآن ایجاد میگردد.این تومور رشد آهسته ای دارد و 10 تا 18 درصد تومورهای داخل جمجمه ای را تشکیل میدهند.این تومور در میانه تا اواخر زندگی رخ میدهد و اوج آن 30-45 سالگی است.تظاهرات بالینی آن بسیار مختلف است.کاهش شنوایی آن بصورت یکطرفه است و علامتهای وستیبولی هم دارد مثل سرگیجه,لرزش یا بی ثباتی و تهوع.کاهش شنوایی از نوع حسی عصبی است که شدت آن متغیر است و امتیاز درک گفتار در فرد بسیار پایین میاید.افراد اغلب در گوش درگیر وزوز دارند و رفلکس آکوستیک در این بیماران اغلب ثبت نمیشود. در این بیماران پاسخهای برانگیخته شنوایی از مراکز بالاتر غیر طبیعی میشود.

 

بیماریهای قلبی عروقی:

 بیماریهای قلبی عروقی در بین افراد مسن بسیار شایع است. کار قلب و عروق وابسته له ان رساندن خون تصفیه شده به ارگانهای بدن است. اترواسکلروزیس یک نوع اختلال در رگهای و عروق قلبی است که طی آن عروق ضخیم و سخت میشوند که این در بیماریهای قلبی عروقی بسیار دیده میشود.دانشمندا زیادی بر روی تاثیر آترواسکلروزیس بر روی شنوایی کار کرده اند و اعتبار نتایج از آنجاست که هر دو مورد در افراد پیر شایع است.

در سال 1993 گیتز اطلاعات مطالعه فرانگیهام را در رابطه با بیماری قلبی و عروقی و تاثیر آن بر روی شنوایی مورد بررسی قرار داد.او عوامل خطرساز برای هرکدام را تعیین کرد مثلا عوامل خطرساز بر روی بیماری قلبی و عروقی مثل: فشار خون بالا,سطح سرم بالای چربی و تریگلیسیرد در بدن,دیابت شیرین,سگار و اضافه وزن . او عوامل خطرساز شنوایی را نیز بررسی کرد مثل اختلال دذر عروق کنروروی قلبی,حمله قلبی و غیره . بطور کلی کاهش شنوایی با اختلالات عروق کورونروی تداخل دارد تا اختلالات قلبی عروقی فقط.آستانه فرکانسهای پایین بیشتر تحت تاثیر قرار میگیرد تا فرکاسهای بالا و این به ذات اختلال برمیگردد.باوجودی که ارتباط واضحی بین کاهش شنوایی و اختلال در عروق قلبی وجود دارد ولی برخی دیگر از دانشمندان این گزارشها را ارائه ندارند و افرادی هستند که این مشکل قلبی عروقی را دارند ولی کاهش شنوایی ندارند.

دانشمندان دیگری بر روی تاثیر بیماری قلبی عروقی بر روی شنوایی مطالعاتی انجام دادند مثل متر , که این دانشمندان عوامل خطرساز برای هر دو اختلال را بصورت جداگانه مورد بررسی قرار دادند. این دانشمندان رابطه ای بین بیماری قلبی و کاهش شنوایی پیدا کردند و همچنین یک رابطه بین کاهش شنوایی و فشار سیتول خون بیان نمودند.آنها گزارش کردند که افرادی با فشار خون بالا که فشار سیستول به بیش از 140 برسد 32% از بیشتر از سایر افراد دچار کاهش شنوایی میشوند و اگر این فشار به بیش از 160 برسد این افراد 50% احتمال کاهش شنوایی دارند.

 نکته :

ادیولوژیست باید بیمار قلبی عروقی را بصورت مداوم مانیتور کند.

 

 

 ادامه دارد........

 

 

 

گروه علمی و آموزشی صبا