تجويز سمعك در كودكان كاشت شده

تجويز سمعك در كودكان كاشت شده

شنوايي دو گوشي براي افراد دچار آسيب شنوايي دو گوشي از اهميت زيادي برخوردار است چون شنوايي دو گوشي نسبت به شنوايي تك گوشي ادراك گفتار و مكان يابي صداي بهتري فراهم مي كند. به علاوه، تحريك شنيداري به هر دو گوش از تباهي عصبي مرتبط با محروميت شنوايي جلوگيري مي كند. براي افراد دچار كم شنوايي عميق دو گوشي، شنوايي دو گوشي تنها با كاشت حلزوني دو طرفه امكان پذير است. براي افراد با كاشت حلزوني يكطرفه و داراي شنوايي باقيمانده در گوش كاشت نشده، شنوايي دو گوشي با كاشت دو طرفه يا استفاده از كاشت در يك گوش و سمعك در گوش مقابل (تحريك دوگوشي / دوشيوه اي) امكان پذير است.
اين مقاله به اين پرسش پاسخ خواهد كه "براي افراد داراي كاشت حلزوني يكطرفه كه در گوش مقابل باقيمانده ي شنوايي دارند آيا تحريك دوگوشي / دوشيوه اي مزيت بيشتري فراهم مي كند يا كاشت دوطرفه؟"

منطق شنوايي دو گوشي
شنيدن صداها در هر دو گوش مكان يابي را امكان پذير مي كند. به دليل اندازه سر و وضعيت گوش ها، شدت و زمان ورود صدا به دو گوش برحسب مكان منبع صدا نسبت به گوش ها متفاوت است. سر به عنوان مانع منبع صدا عمل مي كند و موجب تقويت صداهاي نزديك به سر و كاهش صداهاي دور از سر مي شود.

اين شكست صدا وقتي طول موج صدا كمتر از قطر سر باشد تأثير كمتري دارد. بنابراين، اختلاف تراز بين دو گوش براي صداهاي داراي بسامد بالاتر از 1500Hz نسبت به صداهاي كمتر از اين بسامد آشكارتر است. زمان ورود صداها به دو گوش بستگي به مكان منبع صدا نسبت به شنونده، سرعت صدا، و اندازه سر دارد. در حالي كه اختلاف چشمگيري بين دو گوش در مورد صداهايي كه مستقيماً از روبروي سر مي آيند وجود نداشته باشد جابجايي منبع صدا به يك سمت موجب اختلاف چشمگيرتر زمان ورود صدا به دو گوش مي شود. هر تأخير زماني موجب تأخير فاز مي شود. بنابراين، اختلاف زمان بين دو گوش موجب اختلاف فاز بين دو گوش مي شود. از آنجا كه پاسخ هاي عصبي به مقدار زيادي تنها براي شكل موج صداهاي بسامد پايين همزمان شده اند. سرنخ هاي اختلاف زمان بين دو گوش به مقدار مؤثرتري در بسامدهاي پايين تا 1500 Hz حمل مي شوند.

مكان يابي
فردي كه فقط در يك گوش تحريك شنوايي دريافت مي كند با دانستن اين كه احتمال بيشتري دارد صداي بلندتر از سمت كاشت شده / يا تقويت شده بيايد ممكن است بگويد صدا از كدام سمت مي آيد (تمييز سمت صدا). با وجود اين، براي ادراك مكان و جهت صدا استفاده از اختلاف زمان و شدت بين دو گوش لازم است. به اين دليل تحريك دو گوشي / دوشيوه اي يا كاشت دو طرفه در مقايسه با كاشت يكطرفه تقريباً به مكان يابي بهتر منجر مي شود.

چندين عامل بر دسترسي به سرنخ هاي اختلاف شدت و زمان بين دو گوش اثر مي گذارد. نخست، دسترسي درست به اطلاعات اختلاف زمان بين دو گوش و به كيفيت دستگاه ها در حفظ اطلاعات زمان بندي وابسته است. عموماً تأخير زماني اندازه گيري شده در سمعك ها كمتر از 5ms است و زمان بندي اطلاعات به خوبي در سمعك ها حفظ مي شود. پژوهش نشان داده كاربران سمعك هاي دو طرفه براي مكان يابي منبع صدا مي توانند از سرنخ هاي اختلاف زمان بين دو گوشي بسامدهاي پايين تقويت شده به طور مؤثري استفاده كنند. از سوي ديگر، كاشت هاي حلزوني اطلاعات زمانبندي دقيق را حفظ نمي كنند. در دستگاه هاي كاشت حلزوني رايج، تمام راهبردهاي پردازشي بجز راهبردهاي آنالوگ تنها پوش زماني سيگنال هاي ورودي تا 22 باند فركانسي را استخراج كرده و دامنه ي آن را به يك صوت حامل ضرباني با نرخ ثابت مدوله مي كنند.

اين راهبردها، ساختار زماني دقيق صداها (كه پايه ي مهم شكل گيري كشف اختلاف زمان بين دو گوش است) را منتقل نمي كنند. اگر چه پوش زماني مي تواند به طور بالقوه اطلاعات زمان بندي را منتقل كند، اختلاف زمان بين دو گوش ثابت نيست به دليل گوناگوني در آستانه هاي كشف اختلاف زمان بين دو گوش در سرتاسر الكترودها و نبود همزماني تحريك در كاشت هاي حلزوني دوطرفه.

اطلاعات بسامد پايين با مكان تحريك و نيز با ساختار زماني دقيق الگوي شليك بازنمايي نمي شود. بنابراين، احتمال مي رود كه تركيب اطلاعات بسامد پايين با زمان بندي دقيق از سمعك با اطلاعات بسامد بالا از كاشت حلزوني در گوش هاي مقابل در انتقال سرنخ هاي اختلاف زماني بين دو گوش مؤثرتر از تركيب دو كاشت حلزوني باشد.

دوم، دسترسي به سرنخ هاي اختلاف شدت بين دو گوش به حفظ كافي اختلاف فيزيكي تراز بين دو گوش وابسته است. در تحريك دو گوشي كه مستلزم دو پردازشگر سيگنال جداگانه با مدار كنترل بهره ي مستقل است ممكن است سرنخ هاي بين دو گوشي كاهش يافته يا مخدوش شوند مگر آنكه ادراك بهره يا بلندي بين دو گوش متعادل شود. براي مثال، پژوهش نشان داده چگونه يك كاربر كاشت دوطرفه كه جبران مكان يابي به سمت چپ را نشان مي دهد با افزايش بهره در كاشت سمت راست اصلاح مي شد. در همان كاربر، با افزايش بيشتر بهره به كاشت راست مكان يابي به راست جبران مي شد. احتمال مي رود در تحريك دوشيوه اي وقتي سمعك و كاشت براي رسيدن به بلندي متعادل بين دو گوش تنظيم نشده باشند همين مسئله رخ دهد. همچنين انتظار مي رود ويژگي هاي تراكمي ناهمخوان در دستگاه هاي دو طرفه استفاده از سرنخ هاي اختلاف شدت بين دو گوش را براي مكان يابي صداهاي ارائه شده در ترازهاي ورودي متفاوت تحت تأثير قرار دهند.

ادراك گفتار
ادراك گفتار با دو گوش در مقايسه با يك گوش بهتر است. به نظر مي رسددر محيط پرسرو صدا سودمندي دو گوشي تركيبي از اثرات شكست سر، افزونگي دو گوشي و خاموش سازي دو گوشي (Binaural Squelch) باشد. در مكان قرار گيري منبع هاي مختلف، شكست سر موجب اختلاف تراز بين دو گوش مي شود. بنابراين، موجب مي شود نسبت سيگنال به نويز در يك گوش نسبت به گوش ديگر متفاوت باشد. با شنوايي دو گوشي، شنوندگان به طور انتخابي به گوش داراي نسبت سيگنال به نويز (SNR) بهتر توجه خواهند كرد. به طور ميانگين، چون شكست سر حدود 3dB است حتي اگر SNR در سطح هر دو گوش يكسان باشد، دستگاه شنوايي دو گوشي مي تواند وروديها را از هر دو گوش تركيب كند تا به طور جزئي اثر قوي نويز بر درك گفتار را كاهش دهد. رهايي دو گوشي از پوشش (MLD) مي تواند فهم پذيري گفتار را تا 12dB هنگامي كه گفتار از جهات متفاوت مي آيند، بهبود بخشد. به طور ميانگين، اين اثر خاموش سازي موجب مزيتي در حدود 2dB مي شود. وقتي گفتار و نويز از جهت يكساني مي آيند با گوش دادن با هر دو گوش چون موجب بهبود افزونگي دو گوشي 1 تا 2 دسي بل در SNR مي شود همان صداها دو برابر شنيده مي شوند.

مزيت هاي ناشي از اين اثرات تا زماني كه صداها در هر دو گوش شنيدپذير باشند هم تحريك دوشيوه اي و هم كاشت دوطرفه را در بر مي گيرد. انتظار مي رود سرنخ هاي اختلاف زمان بين دو گوش براي كاربران كاشت دو طرفه بيشتر كاهش يافته و مخدوش شود چون تحريك الكتريكي اطلاعات زباني كافي را منتقل نمي كند و پردازشگرهايي كه براي زمانبندي تحريك بين دو گوش همزمان نشده اند موجب تأخيري مي شوند كه از هر نوع تأخير طبيعي ناشي از اثر شكست سر بيشتر است. با وجود اين، اثرات شكست سر و افزونگي دو گوشي بايد سود يكساني را به كاربران تحريك دو شيوه اي و كاشت دوطرفه برسانند.

مكمل سازي
شنوايي دوشيوه اي مزيت بالقوه ي ديگري دارد كه ناشي از تركيب اطلاعات بسامد پايين به دست آمده از سمعك و اطلاعات بسامد بالاي بدست آمده از كاشت حلزوني است. به دليل آنكه اين دو نوع اطلاعات مكمل يكديگر هستند اين مزيت مكمل سازي ناميده مي شود.

بسامدهاي پايين گفتار حاوي اطلاعاتي درباره ي بسامد هاي پايه ي صداي گوينده هستند. بازشناسي گفتار در حضور گوينده ي رقابتي ممكن است با جدا كردن اجزاي گفتار بر اساس سرنخ هاي زير و بمي صدا (حتي با وجود نسبت سيگنال به نويز پايين) تقويت شود. همچنين اطلاعات زير و بمي صدا به تفاوت هاي چشمگير زباني كمك مي كند. در سطح زنجيري، زمان آغاز واك به تشخيص صداهاي واكدار از بي واك كمك مي كند. در سطح زبر زنجيري، گوناگوني زير و بمي صداي افراد، آنرا در زبان هاي نواختي اطلاعات واژگاني و در زبانهاي نواختي و غيرنواختي اطلاعات مرتبط با الگوهاي تكيه و آهنگ را منتقل مي كند. برعكس بسامدهاي بالاي گفتار حاوي اطلاعات مهم زباني هستند كه با مكان و شيوه ي توليد همخوانها مرتبط هستند. تقويت صوتي بسامدهاي پايين جايي كه باقيمانده ي شنوايي معمولاً بهترين است اطلاعات زير و بمي صدا را به دست مي دهد كه با جداسازي صداهاي رقابتي و افتراق واكداري و نواخت به كاربر كاشت حلزوني كمك مي كند. حتي وقتي ادراك گفتار با استفاده از سمعك به تنهايي امكان پذير نيست. اطلاعات زير و بمي بسامد پايين ناشي از شنوايي صوتي را براي تقويت فهم پذيري گفتار اطلاعات بسامد ميانه و بسامد بالاي ناشي از شنوايي الكتريكي كامل مي كنند.

كيفيت صدا و ادراك موسيقي
كيفيت صدا با ادراك اثرات تنوع طيف فركانسي و پوش دامنه در زمان مرتبط است. قضاوت افراد از كيفيت و لذت صداها و بازشناسي حواس به وسيله ي كاربران كاشت عموماً ضعيف است. احتمالاً دليل اين موضوع آن است كه جزييات طيفي و زير و بمي محدودي از صداها به كاربران ارائه مي شود.در بيشتر پردازشگرهاي صداي كاشت، شكل طيفي كوتاه مدت سيگنال صوتي با استفاده از بانك فيلتر تخمين زده مي شود، ( براي مثال 22 باند فركانس براي محدوده 100 تا 10000 هرتز در دستگاه Necleus در دسترس است) . تعداد باندهاي مورد استفاده براي ارائه محرك الكتريكي به حلزون، با تعداد باندهاي فيلتر، تعداد الكترود هاي كاشت شده و تعداد كانال هاي فعال در نقشه كاشت حلزوني محدود شده اند. به دليل اين كه ويژگي هاي صوتي صداهاي مركب در تحريك الكتريكي در مقايسه با تحريك صوتي بيشتر تغيير يافته اند.انتظار مي رود تركيب شنوايي صوتي با شنوايي الكتريكي كيفيت صدا را بهبود بخشيده و ادراك موسيقي را براي كاربران كاشت حلزوني در كل تقويت كند.

نامزد فيتينگ دوشيوه اي
بسياري از كودكان داراي كاشت حلزوني در گوش كاشت نشده داراي باقيمانده شنوايي هستند. اگر به اين كودكان در گوش كاشت نشده سمعك تجويز شود دسترسي به سرنخ هاي دو گوشي و دوطرفه (همچون سرنخ هاي سايه ي سر و افزونگي) و سرنخ هاي صوتي مكمل (همچون فركانس پايه) ممكن است عملكرد كاشت حلزوني را تقويت كنند.

در اين مقاله، تحريك دوشيوه اي به استفاده از كاشت در يك گوش و سمعك در گوش مقابل و سودمندي دوشيوه اي به بهبود عملكرد با سمعك در مقابل عملكرد با كاشت به تنهايي گفته مي شود. حتي كودكان و بزرگسالان دچار كم شنوايي قابل توجه در گوش كاشت نشده نيز سودمندي دوشيوه اي را نشان داده اند. در افرادي كه در بازشناسي گفتار در نويز سودمندي دوشيوه اي را نشان نداده اند، ديگر مزايا همچون ادراك زير و بمي و موسيقي همچنان وجود دارد. به علاوه، بسياري از مطالعات كيفيت صداي طبيعي تر و گوش دادن راحت تر با تحريك دوشيوه اي را مستند كرده اند. درنهايت، تحريك دوشيوه اي مهارت هاي سوادآموزي و زبان گفتاري را در خردسالان كه بعدها كاشت دوم را دريافت مي كنند را تسهيل مي كند.

غراهم كردن شنوايي دو طرفه مراقبت استاندارد كودكان داراي كاشت حلزوني است. بنابراين، تمام كودكان داراي كاشت حلزوني يك طرفه كه درجاتي باقيمانده ي شنوايي در گوش مقابل دارندنامزد تحريك دوشيوه اي هستند.

چه زماني بايد سمعك را fit كرد؟
زمان توصيه شده بين فعاليت كاشت حلزوني و تحريك دوشيوه اي متفاوت گزارش شده است. برخي براين باورند كه تآخير تحريك دوشيوه اي مي تواند تنظيم كاشت حلزوني را تسهيل كند. با وجود اين، وقفه استفاده از سمعك يا تأخير فيتينگ سمعك نتايج بلند مدت را بهبود نداده است. بسياري از افراد نامزد كاشت حلزوني با تقويت دوطرفه fit شده اند بنابراين، ادامه ي استفاده از سمعك دگرسو پس از كاشت موجب ادامه ي تحريك دوطرفه مي شود. استفاده ي بلافاصله از سمعك به كاربر اجازه مي دهد تا سودمندي مرتبط با تحريك دوشيوه اي را زودتر بدست آورد. ادامه ي استفاده از تقويت كننده همچنين ممكن است تسهيل تنظيم كاشت حلزوني را موجب شود. مواردي وجود دارد كه اين رويكرد مناسب نيست اما در كل فيتينگ دوشيوه اي تاحد امكان توصيه شده است.

هدف اصلي فيتينگ دو گوشي / دوشيوه اي اطمينان از اين موضوع است كه سمعك و كاشت حلزوني برونداد شنيدپذير و راحتي را مطابق با محدوده ي وسيعي از تراز ورودي فراهم كنند. براي افرادي كه فقط از سمعك يا فقط از كاشت حلزوني استفاده مي كنند روشهاي معتبري براي رسيدن به اين هدف وجود دارد. در فيتينگ دوشيوه اي چون گستره ي پويايي شنوايي صوتي و الكتريكي تفاوت دارند اغلب كاربرد روش هاي مرسوم تجويز سمعك و نگاشت نقشه موجب ناهمخواني بلندي بين گوش ها مي شود.

در چندين مطالعه اختلاف بلندي بين گوش ها گزارش شده است، به اين صورت كه در برخي موارد، كاربران كاشت و سمعك براي همخواني بلندي بين گوش ها حجم صدا را روي سمعك يا روي كاشت تنظيم كردند.

گروه علمی و آموزشی صبا