تجویز و فیتینگ سمعک و کمک افزارهای شنوایی در کودکان
نسخه چهار: سمعک در کودکان دچار نوروپاتی
واژه نوروپاتی (پی آسیب) شنوایی برای بار اول در سال 1996 شرح داده شد در این اختلال پاسخ های عصب هشتم جمجمه ای ناهنجار است در حالی که پاسخ سلول مویی خارجی توسط آزمون های OAE و CM در آزمون ECochG هنجار است. برای تشخیص به تیمی متشکل از متخصصان شنوایی شناسی، گوش،گلو و بینی، پرتوشناسی، چشم پزشکی، مغز و اعصاب و ژنتیک نیاز است.
طبق بررسی های صورت گرفته شده چندین عامل می تواند منجر به نوروپاتی شود:
1. مشکلات حین و بعد تولد: مثل بیلی روبین بالا، خفگی، وزن کم
2. مشکلات ژن شناختی: OTOF, PMP22, MP2, NDRGI, CMT syndrome, Guillain-Barre syndrome
3. عفونت ها: مننژیت، اوریون
4. سمیت گوشی
5. و غیره
طبق بررسی هایی که از سال 1996 تا 2012 توسط Oliver F. Adunka و همکاران صورت گرفته شده به این نتیجه رسیده اند که علت های متفاوتی می تواند طیف نوروپاتی را ایجاد کند و چون تعداد زیادی از کودکان نوروپاتی ناهنجاری عصب و مجرای شنوایی داخلی دارند حتما باید ارزیابی های پرتوشناسی از قبیل MRI و CT scan قبل از تجویز وسیله تقویت کننده صورت گیرد (1).
طبق گزارش Foerst و همکاران در سال 2006 از نوزادان با خطر بالا حدود % 0.94 و از کودکان با کم شنوایی عمیق 8.4% آنها نوروپاتی دارند(2)، از این رو جهت شناسایی زود هنگام نوروپاتی انجام آزمون OAE و ABR در غربالگری این کودکان را توصیه نموده است. همچنین طبق مطالعه ای که توسط گروه شنوایی شناسی دانشگاه کارولینا شمالی انجام شده است مشخص شد بیشترین گروه از کودکان نوروپاتی نوزادان زودرسی بوده اند که سابقه بستری در بخش NICU را داشته اند.
Picton جهت تشخیص بهتر جنبه های شنوایی شناختی کودکان طیف نوروپاتی مطالعه ای جامع انجام داد که نتایج این مطالعه به شرح زیر است (3):
• ادیوگرام (شنوایی نگاره): محدوده ایی از هنجار تا کم شنوایی عمیق
• تیمپانوگرام: در صورت عدم مشکل در گوش میانی هنجار هستند
• آزمون گفتاری: نسبت به میزان کم شنوایی درک بدتر است و در نویز گفتار بشدت متاثر می شود.
• رفلکس صوتی: ناهنجار یا غایب
• OAE: هنجار
• موج CM: هنجار
• ABR: ناهنجار یا غایب
• MLD: آستانه نزدیک صفر
طبق مطالعه Rance و Briggs در سال 2002 مشخص شد آزمون ASSR به علت پاسخ های کاذب زیاد در تعیین آستانه کودکان نوروپاتی جهت تشخیص و تعیین آستانه مناسب نیست و نباید استفاده شود(4)، اما اخیرا از پاسخ های قشری همچون LLR جهت تعیین آستانه و پایش پاسخ های شنوایی کودکان نوروپاتی پس از تجویز وسیله تقویت کننده بهره می برند که ضریب خطای این آزمون بسیار کمتر از تست ASSR می باشد(5) و اخیرا دستگاه بالینی آن که حاصل همکاری Frye آمریکا و NAL استرالیا است به نام HEARLab عرضه شده است و خوشبختانه نمایندگی آن در کشور وجود دارد.
برای تجویز و تنظیم سمعک در کودکان نوروپاتی چندین راهنما ارائه شده است که در راهنمای نسخه دو Feirn و همکاران در سال 2013 آستانه رفتاری را مبنای مناسب تری نسبت به پاسخ های الکتروفیزیولوژی برای تنظیم سمعک دانسته اند و بیان کرده اند که در این کودکان باید تجویز سمعک سریعا صورت گیرد که کودک دچار محرومیت شنیداری نشود البته ابتدا از بهره پایین شروع شود و به مرور با پایش پاسخ ها بهره سمعک افزایش یابد(6). در سال 2005 در بررسی پیامدهای درکی کودکان نوروپاتی Rance بیان کرد که قبل از تجویز سمعک حتماً باید پاسخ های قابل اعتماد رفتاری کودکان نروپاتی بدست آید که این موضوع بدست آوردن پاسخ های رفتاری حتی ممکن است 6 الی 12 ماه طول بکشد، همچنین بیان کرد که سمعک در 50% کودکان نوروپاتی بر درک و تمیز شنوایی اثر مثبت داشته است(7).
ازاین رو تنظیم سمعک بهتر است بر پایه آستانه رفتاری باشد. همچنین بیان شده است که وجود OAE دلیلی بر تجویز سمعک بهره بالا ندارد و در این جمعیت پایش پاسخ ها بسیار حائز اهمیت است(8). همچنین اشاره شده است فرمول DSL و NAL-NL1 در فیتینگ سمعک این کودکان موثر است، اگرچه استفاده از RECD بسیار در کودکان نوروپاتی اهمیت دارد که از ضربه صوتی ناشی از بهره بالا غیر قابل پیش بینی جلوگیری کنیم(9).
در کتاب جنبه های شنوایی شناختی کودکان در علم پزشکی ذکر شده است کودکان نوروپاتی در بسامدهای بالا نسبت به بسامدهای پایین درک و تمیز و حتی جهت یابی بهتری دارند و ازاین رو می توان این استنباط را داشت که ورودی های بسامدپایین به علت همزمانی بدتر نسبت به بسامدهای بالاتر سبب اثر منفی بر همزمانی کلی صدای ورودی در سطح عصب می شود و از آنجاکه اسم دیگر این اختلال، ناهمزمانی شنیداری auditory dyssynchrony است این احتمال می رود که تقویت صدای بسامدپایین بر درک کودکان نوروپاتی اثر منفی داشته باشد(8) که چنین استدلالی نیز در تنظیم سمعک در کودکان نوروپاتی توسط چندین شنوایی شناس بیان شده است. در این شرایط کافی است تقویت در کانال های فرکانس پایین به حداقل برسد که در این شرایط کودک تنها صداهای بسامدبالا را دریافت می کند.
نتیجه گیری:
علیرغم مطالعات جامع و جدیدی که در سال های اخیر انجام شده و اطلاعات سودمندی که در زمینه پاتولوژیک نوروپاتی وجود دارد، طبق مستندات گزارش داده شده توسط شنوایی شناسان سراسر جهان تقویت در این طیف از کودکان بسیار با چالش روبرو بوده است و نتایج بسیار متنوعی پس از تجویز وسیله تقویت کننده همچون سمعک گزارش شده است که این نتایج گوناگون حتی در عدم تجویز وسیله تقویت کننده نیز دیده شده است. ازاینرو بهتر است تنظیم سمعک در هر کودک به صورت فردی تنظیم شود و پایش های 3 ماهه و حتی کمتر برای پایش میزان احتمالی تغییرات شنوایی و حتی میزان اثربخشی سمعک به درک حاصله از سمعک صورت گیرد.
گروه علمی و آموزشی صبا
Refrences
1. Roche, Joseph P., et al. "Imaging characteristics of children with auditory neuropathy spectrum disorder." Otology & neurotology: official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology 31.5 (2010): 780.
2. Foerst, Astrid, et al. "Prevalence of auditory neuropathy/synaptopathy in a population of children with profound hearing loss." International journal of pediatric otorhinolaryngology 70.8 (2006): 1415-1422.
3. Starr, Arnold, Terence W. Picton, Yvonnc Sininger, Linda J. Hood, and Charles I. Berlin. "Auditory neuropathy." Brain 119, no. 3 (1996): 741-753.
4. Rance, G. A. R. Y., and ROBERT JS Briggs. "Assessment of hearing in infants with moderate to profound impairment: the Melbourne experience with auditory steady-state evoked potential testing." Annals of Otology Rhinology and Laryngology 111.5; PART 2 (2002): 22-28.
5. Pearce, Wendy, Maryanne Golding, and Harvey Dillon. "Cortical auditory evoked potentials in the assessment of auditory neuropathy: two case studies."Journal of the American Academy of Audiology 18.5 (2007): 380-390.
6. Feirn, R., Sutton, G., Parker, G., Sirimanna, T., Lightfoot, G., & Wood, S. (2013). Guidelines for the Assessment and Management of Auditory Neuropathy Spectrum Disorder in Young Infants Version 2.2.
7. Rance, G., & Aud, D. (2005). Auditory neuropathy/dys-synchrony and its perceptual consequences. Trends in Amplification, 9(1), 1-43.
8. Newton, Valerie E., ed. Paediatric audiological medicine. John Wiley & Sons, 2008.
9. Sininger, Yvonne S. "Audiologic assessment in infants." Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 11, no. 5 (2003): 378-382.
